Umweltrelevanz von CMR-Arzneimitteln Zytostatika im Abwasser

Früher überwiegend auf den entsprechenden Stationen oder in onkologischen Praxen hergestellt, werden Zytostatika heute aus diesen umwelt- und arbeitsschutzrechtlichen Gründen in speziell dafür eingerichteten Apotheken oder innerhalb der Kliniken in eigenen Abteilungen angefertigt. Sie finden überwiegend stationär Anwendung. Dennoch lässt es sich auch bei sorgfältigem und sachgemäßem Umgang nicht verhindern, dass bei der Herstellung und insbesondere durch die Ausscheidungen der behandelten Patienten Zytostatika und deren Stoffwechselprodukte (Metaboliten) in die Umwelt gelangen. Der Eintrag in die Umwelt findet primär über das Abwasser von Krankenhäusern und Universitätskliniken statt.

Das Umweltbundesamt konnte in einer Risikobewertung für insgesamt 69 Zytostatika-Wirkstoffe in niedergelassenen Praxen, Akutkrankenhäusern und Rehakliniken einen jährlichen Verbrauch von circa 38 Tonnen berechnen. Der größte Anteil entfällt mit etwa 79% auf den niedergelassenen Bereich. Akutkrankenhäuser tragen zu rund 21% bei, Reha- Einrichtungen lediglich 0,3%. Für tiermedizinische Zytostatika-Verbräuche gibt es aufgrund fehlender systematischer Erhebungen von Verbrauchsmengen keine Gesamtzahlen.

Verbrauch an Zytostatika steigt

Vor einigen Jahren gingen Experten noch davon aus, dass die Mengen an verwendeten Zytostatika durch gezieltere Therapien zurückgehen würden. Etwa durch Wirkstoffe, die exakt definierte Angriffsziele haben, direkt an Rezeptoren oder Mediatoren ansetzen und nicht die Verdoppelung der DNA in ihrer Ganzheit beeinträchtigen. Wie die medizinische Entwicklung der zurückliegenden Jahre jedoch gezeigt hat, kam diese Einschätzung etwas verfrüht. Heute werden alte und neue Wirkstoffe kombiniert und ergänzen sich. Neben den stark verbesserten und individuell angepassten Therapien, mit optimierter Begleitmedikation und entsprechend geringeren Nebenwirkungen, die es ermöglichen mehr Patienten als früher zu behandeln, sind es insbesondere die bessere Verträglichkeit und die längeren Therapiezeiten die zu einem höheren Verbrauch an Zytostatika führen. Die demografische Entwicklung und die mit fortschreitendem Alter steigende Wahrscheinlichkeit für Krebserkrankungen verstärken diesen Effekt weiter.

Wachsende Umweltbelastung durch Zytostatika

Die Folge sind vermehrt in der Umwelt auftretende zytostatisch aktive Arzneimittel-Wirkstoffe sowie ihre Stoffwechsel- und Umwandlungsprodukte. 1985 wurde in England erstmals Methotrexat im Abwasser einer onkologischen Klinik nachgewiesen. Fünf Jahre später fanden Forscher ebenfalls in England das zytostatisch eingesetzte Antibiotikum Bleomycin in Kläranlagen, Fluss- und Trinkwasser. Anfang der neunziger Jahre wiesen Wissenschaftler innerhalb Deutschlands Arzneimittelwirkstoffe in Oberflächengewässern nach. Unter anderem wurden 1996 in Teilströmen einer Freiberger Klinik die Alkylantien Cyclophosphamid und Ifosfamid festgestellt. Heute – über 20 Jahre später – kommt dem Problem der wachsenden Umweltbelastung eine enorme Bedeutung zu.

Umweltwirkungen und Abbaubarkeit

Bei Forschungsprojekten und Untersuchungsprogrammen der Bundesländer wurden mehr als 150 unterschiedliche Arzneimittelrückstände in Umweltproben festgestellt. Über die Verteilung und Stabilität von Zytostatika in Abwässern oder Klärschlämmen ist indes noch wenig bekannt. Auch die aerobe und anaerobe Abbaubarkeit in Kläranlagen sowie die Wirkung auf aquatische Organismen ist nicht hinlänglich untersucht. In verschiedenen Laborexperimenten wurden unterschiedliche Zytostatika auf ihre biologische Abbaubarkeit hin untersucht. Substanzen wie Cyclophosphamid, Ifosfamid, Cisplatin und Mitomycin erwiesen sich als resistent und konnten mit den jeweils verwendeten Testmethoden nicht abgebaut werden.

Belastung des Bodens und der Luft

Zytostatika könnten in dieser Hinsicht eine immer stärkere Belastung für Böden bedeuten – etwa über Klärschlämme oder nicht abgebaute Substanzen im Wasserpfad. Arzneimittel für Tiere werden über Mist und natürlichen Dünger wie Gülle in die Umwelt eingetragen. Daten zur Bodenbelastung und zum Verhalten von Zytostatika in Böden liegen bisher nicht vor. Ebenso sind Emissionen von Zytostatika in die Atmosphäre möglich, deren Umweltrelevanz gilt es aber ebenfalls noch zu prüfen. Derzeit gibt es hierzu keine verlässlichen Messergebnisse und auch keine Schätzungen. Lediglich im arbeitstechnischen Umfeld wurden Konzentrationen von Zytostatika in der Raumluft untersucht und auch nachgewiesen. In Krankenhausapotheken und onkologischen Stationen fanden sich 3 ng/m³-2 μg/m³ Cyclophosphamid sowie 300 ng/m³ Methotrexat. In pharmazeutischen Produktionsbetrieben lagen die Konzentrationen höher: 75 μg/m³ 5-Fluorouracil und 0,8-182 μg/m³ Methotrexat.

Zytostatika sind gefährliche Abfälle

Zytostatika aus Praxen, Kliniken und Apotheken – auch aus dem veterinärmedizinischen Bereich sind in allen Formen als gefährlicher Abfall definiert. Sie sind überwachungsbedürftig und müssen entsprechend gekennzeichnet sein. Der zugehörige Abfallschlüssel ist im humanmedizinischen Bereich AS 180108* und im veterinärmedizinischen Bereich AS 180208*. Die Abfälle werden bei hohen Temperaturen als Sonderabfall verbannt und vernichtet. Gering mit Zytostatika kontaminierte Utensilien und Gegenstände können unter dem Abfallschlüssel AS 180104 als Gewerbeabfall verbrannt werden – allerdings ist nicht genau definiert, was „gering kontaminiert“ bedeutet. Entsprechende Abfälle könnten sein: Tupfer, Ärmelstulpen, Handschuhe, Atemschutzmasken, Einmalkittel, leere Ampullen und Spritzenkörper nach bestimmungsgemäßer Anwendung.

Die in privaten Haushalten nicht aufgebrauchten Zytostatika müssen grundsätzlich im Hausmüll entsorgt und damit der Verbrennung zugeführt werden. Allerdings ist bekannt, dass 16 Prozent der Bevölkerung alte Medikamente über die Toilette und das Abwasser entsorgen – bei flüssigen Medikamenten liegt der Anteil mit 43 Prozent noch wesentlich höher. Für Krankenhäuser, Kliniken und Apotheken kann dieser Entsorgungsweg – obwohl rechtswidrig – ebenfalls nicht komplett ausgeschlossen werden. Die Belastung der Umwelt durch krebsauslösende, erbgutverändernde und fortpflanzungsgefährdende Medikamente muss im besten Fall ausgeschlossen sein. Auch wenn die Konzentrationen sehr gering erscheinen, so sind doch kleinere aquatische Organismen, Pflanzen und Tiere wesentlich stärker betroffen. In einem Ökosystem können diese Veränderungen auf Dauer unerwünschten Einfluss auf unser Leben nehmen.

Rechtssätze und Richtlinien für sichere Entsorgung

Es gibt ein ganze Reihe von rechtlichen Regelungen und Richtlinien, die für den Umgang und bei der Entsorgung Orientierung geben. Unter anderem definiert die Technische Regel für Gefahrstoffe (TRGS) den Umgang mit entsprechenden Gefahrstoffen in humanmedizinischen Einrichtungen. Darin festgeschrieben sind die persönliche Schutzausrüstung, Regelungen zu Werkbänken und dem innerbetrieblichen Transport. Die Technische Regel Biologische Arbeitsstoffe im Gesundheitswesen (TRBA 250) wurde speziell für die Entsorgung für gering mit Zytostatika kontaminierte Gegenstände erlassen. In einer Informationsschrift hat die Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung umfassend mögliche Gefahren und geltende Regelungen zur sicheren Handhabung von Zytostatika veröffentlicht.