Interview mit Stefan Boxnick und Hans Peter Kiefler Im Kampf gegen hochinfektiöse Erreger auf der Sonderisolierstation

Lieber Herr Boxnick, welche Fähigkeiten muss man für die Position des SIS-Koordinators mitbringen?

Stefan Boxnick: Unsere Sonderisolierstation ist eine technisch sehr hoch gerüstete Einheit, deutschland- und europaweit sogar die modernste Anlage dieser Art. Für die Position des SIS-Koordinators muss man entsprechend ein hohes technisches Verständnis für die speziellen Apparatschaften und Geräte mitbringen, mit denen diese Station ausgestattet ist. Als die Stelle ausgeschrieben war, hieß es, dass man sich in die Materie einarbeiten muss – sowohl in den medizinischen Bereich und die verschiedenen Erkrankungen als auch in den technischen Bereich. Bei mir ist das Interesse und die Neugier an diesem speziellen Themenfeld vorhanden gewesen. Durch meinen Beruf als Intensiv-Anästhesie-Fachpfleger konnte ich auch eine hohe Technikkompetenz mitbringen. Dadurch bin ich in meine heutigen Aufgaben des SIS-Koordinators schnell hineingewachsen. Ich habe im Übrigen noch drei Vertreter auf Pflegeebene. Außerdem haben wir fünf ärztliche Koordinatoren. Beide Bereiche zusammen bilden unser SIS-Koordinatoren-Team unter der Leitung von Herrn Prof. Dr. Dieter Häussinger.

Wie haben Sie gelernt, mit der SIS-Technik umzugehen?

Stefan Boxnick: Es gab Herstellereinweisungen in die Geräte. Als die Großgeräte, z. B. die Lüftungsanlage oder auch die thermische Abwasseranlage hier in Betrieb genommen wurden, habe ich an den Einweisungen teilgenommen. Wann immer technische Arbeiten anstanden, war ich mit vor Ort.

Lieber Herr Kiefler, sind Sie als Abfall-, Gewässerschutz- und Gefahrgutbeauftragter des Universitätsklinikums Düsseldorf in Herstellereinweisungen auch eingebunden?

Hans Peter Kiefler: Ich weiß, wie die Anlagen, z. B. unsere Abwasseranlage, funktionieren. Aber in die Herstellereinweisungen bin ich nicht eingebunden, weil ich die Geräte in meiner Funktion nicht bediene. Im Einsatzfall, also wenn die SIS „scharf geschaltet“ wird, habe ich auch keinen Zugang zur Station. Dann braucht man mich mehr bei Rückfragen. Als Gefahrgutbeauftragter kann ich z. B. Fragen zum Transport von Proben beantworten und alles Notwendige in die Wege leiten.

Risikofaktoren auf der Sonderisolierstation

Im Kongo wurde kürzlich der erste Ebola-Fall in einer Großstadt bestätigt. Es wurde berichtet, er erhöht das Risiko, dass sich der Ausbruch ausweitet. Hat diese Meldung Konsequenzen für das Uniklinikum Düsseldorf und im Speziellen Ihre Isolierstation?

Stefan Boxnick: Noch nicht. Ich habe erst heute mit Herrn Prof. Dr. Häussinger gesprochen, ob wir Alarmbereitschaft herstellen müssen. Das ist momentan nicht nötig. Der aktuelle Informationsstand ist, dass viele Helfer von der WHO, von Ärzte ohne Grenzen, sogar von dem STAKOB – also auch Kollegen aus Deutschland –, vor Ort sind und unterstützen. Für uns ist der Fall erstmal noch nicht relevant. Der Ausbruch ist auch noch nicht zu vergleichen mit dem Ausbruch 2014 in Westafrika. Weil weniger Menschen betroffen sind und auch die Ausbreitung aktuell noch nicht so gegeben ist wie 2014. Momentan scheint die WHO alles im Griff zu haben. Eine gewisse Wachsamkeit ist dennoch gegeben, keine Frage. Nach Deutschland zurückkehrende Helfer, die Krankheitssymptome aufweisen und keinen Impfschutz haben, könnten natürlich ein Fall für unsere Sonderisolierstation werden. Es kann aber genauso eines der weiteren sechs Behandlungszentren treffen.

Seit wann ist die Sonderisolierstation in Betrieb und wie viele Patienten wurden hier seither behandelt? Welche Krankheiten hatten diese?

Stefan Boxnick: Die Anlage ist seit 2014 voll einsatzfähig. Das Leber-und Infektionszentrum wurde von 2010 bis 2011 gebaut. 2015 hatten wir dann den ersten Ebola-Verdachtsfall. 2016 folgten zwei Lassa-Verdachtsfälle, 2017 wurde ein Patient mit Verdacht auf Lassa-Fieber sowie eine Patientin mit V.a. MERS behandelt.

Was passiert, wenn die Station nicht belegt ist? Bleibt sie leer, wenn es keine Hochinfektionspatienten gibt?

Stefan Boxnick: Die SIS ist Teil unserer Infektionsstation. Wenn es keine Hochinfektionspatienten gibt, sind die drei Hochinfektionszimmer mit Patienten von regulären Patienten der Infektionsstation belegt – z. B. Patienten mit Tropenkrankheiten, HIV, Tuberkulose oder Hepatitis. Vor Inbetriebnahme der SIS müssen diese Patienten verlegt werden. Danach wird die Einheit verschlossen und hermetisch abgeriegelt. Wir brauchen etwa drei bis vier Stunden Vorlaufzeit, bis die Anlage einsatzbereit ist.

Woher wissen Sie und die Mitarbeiter, was im Einsatzfall genau zu tun ist?

Stefan Boxnick: Dafür haben wir einen Ablaufplan. Außerdem finden regelmäßige Schulungen für medizinisches und nicht-medizinisches Personal statt.

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Technische und bauliche Notwendigkeit auf der Isolierstation

Nach welchen Vorgaben wurde die Station gebaut?

Hans Peter Kiefler: Rechtsgrundlage waren das Infektionsschutzgesetz (IfSG) und die Technischen Regeln für Biologische Arbeitsstoffe (TRBA). Die genauen Bauvorgaben kamen von unserer Bezirksregierung. Weiterhin maßgeblich war das Baurecht der Stadt Düsseldorf. Die Abnahme erfolgte durch die Mitarbeiter der Bezirksregierung, die genauestens geprüft haben, ob alle in den Plänen enthaltenen Punkte eingehalten wurden. Wenn etwas nicht erfüllt war, mussten wir nacharbeiten. Wir sind die erste Station in Deutschland, die auf diese Weise neu gebaut worden ist.

Sind alle sieben Isolierstationen in Deutschland auf dem gleichen technischen Stand?

Stefan Boxnick: Die Anlage, die uns am nächsten kommt, ist die in Hamburg. Manche Anlagen sind aus alten Infektionsstationen entstanden, die nach und nach aufgerüstet wurden. Um die vorgegebenen Sicherheitsstandards zu erfüllen, werden aktuell einige SIS-Einheiten modernisiert oder komplett neu gebaut. Auch Kollegen aus der Schweiz, Österreich oder Malta haben uns kontaktiert bzw. die Station schon besucht, um eigene Neubauten danach auszurichten.

Welche baulichen und technischen Vorkehrungen sowie Schutzmaßnahmen gewährleisten, dass gefährliche Keime auf der SIS tatsächlich isoliert bleiben und Ihr Personal geschützt ist?

Stefan Boxnick: Wir haben hier eine hochmoderne Luftfilteranlage mit H14-Abluftfiltern, die alle Erreger mit einem Wirkungsgrad von > 99,99 % herausfiltern. Durch ein gestaffeltes Unterdrucksystem in der Station wird ein Übertritt gefährlicher Keime in die Umgebung sicher verhindert. Dann verfügen wir über eine thermische Abwasseranlage, die infektiöse Abwässer thermisch aufbereitet und nach einer Abkühlphase ableitet. Wir haben hier zudem ein hochmodernes Türschleusen-Management, Videotechnik sowie eine Hochdruck-Wassernebel-Löschanlage. Nicht zuletzt verfügen wir über zwei Autoklaven, die den Feststoffabfall mit Hitze und Druck inaktiviert. Das funktioniert so: Wir geben den Abfall auf der SIS-Seite rein und holen ihn auf der Nicht-SIS-Seite autoklaviert wieder heraus. Zusätzlich werden potentiell kontaminierte Abwässer durch zwei Flüssigautoklaven behandelt. Letztendlich verlässt hier nichts schmutzig die Anlage – weder Luft noch Schmutzwasser noch Feststoffabfall. Unsere Schutzanzüge sind hochentwickelt, luft- und wasserdicht und bieten höchstmöglichen Schutz. Beim Verlassen der SIS wird das Personal in einer speziellen Dekontaminationsdusche mit alkalisierter Peressigsäure dekontaminiert.

Abfallmanagement auf der Isolierstation

Nach Biostoffverordnung und TRBA ist vorgeschrieben, dass die Abfälle direkt an der Station inaktiviert werden müssen.

Hans Peter Kiefler: Richtig. Die älteren SIS-Stationen in Deutschland können das teilweise nicht, auch deshalb müssen sie jetzt modernisiert werden. Deshalb war es in der Vergangenheit für diese Stationen auch so schwierig, die Abfälle zu entsorgen. Nach dem Gefahrgutrecht gab es nicht die großen Behältnisse, um solche Mengen sicher in eine Verbrennungsanlage zu transportieren. Die Verpackungen waren eigentlich nur dafür konzipiert, um Probenmaterial zu verschicken.

Autoklavieren Sie auch Luftfilter?

Hans Peter Kiefler: Nein. Aber wir können nach einem Einsatz der Station die gesamte Lüftungsanlage, die Station als solche und alle Gerätschaften mit H2O2 (Wasserstoffperoxid) begasen.

Welche Abfallarten fallen auf der Station an, beispielsweise bei dem Lassa-Verdachtsfall 2016? Was wurde da autoklaviert?

Hans Peter Kiefler: Die Schutzanzüge, die das Personal getragen hat, werden zunächst mit Peressigsäure desinfiziert. Anfallende Abfälle aus dem Patientenzimmer werden dann ebenso wie die bereits dekontaminierten Schutzanzüge in spezielle Abfallbehälter zum Autoklavieren verpackt. Wir autoklavieren z. B. auch Besteck oder Bettwäsche. Danach handelt es sich um nicht mehr infektiösen Abfall, den wir nach Abfallschlüssel 180104 einer Hausmüllverbrennungsanlage zuführen. Wichtig ist, dass die Behälter nicht mehr umgefüllt werden. So, wie der Behälter aus dem Abfallautoklaven herauskommt, wird er nach einer Phase der Abkühlung mit einem neuen Deckel verschlossen, um zur Verbrennungsanlage transportiert zu werden. Der neue Deckel ist notwendig, weil beim Autoklavieren durch die hohen Temperaturen eine kleine Öffnung entsteht, durch die der Dampf einströmen kann. Sehr wichtig ist, im Vorfeld zu beachten und zu planen, dass die eingesetzten Abfallsammelbehälter auch zum Autoklavieren geeignet sind. Sie müssen temperaturbeständig sein und es muss genügend Dampf in die Behälter eindringen können.

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Auf Ihrer SIS gibt es eine spezielle Vorrichtung zum Auffangen und Sterilisieren der Abwässer. Wie funktioniert dieses System genau?

Hans Peter Kiefler: Das Abwasser gelangt zunächst in einen großen Behälter mit 16 Kubikmeter Auffangvolumen. Und von dort aus wird es mithilfe von Schneidpumpen – mit allem, was in dem Behälter enthalten ist – in einen der beiden Autoklaven gepumpt. Dann wird bei 121 Grad Celsius autoklaviert. Nach einer obligatorischen Abkühlphase können wir das Wasser in das Abwassernetz der Stadt Düsseldorf einleiten.

Hochinfektiöse Erreger wie Lassa oder Ebola dürfen den normalen Abwassernetzen nach dem Infektionsschutzgesetz und den Technischen Regeln für Biologische Arbeitsstoffe nicht zugeführt werden. Deswegen müssen wir das Abwasser autoklavieren – oder chemisch inaktivieren. Aber wir haben uns dazu entschlossen, eine Abwasser-Autoklavieranlage zu nutzen, weil wir damit auf der sicheren Seite sind, wirklich alle Viren und Bakterien zu erwischen.

Wie gestaltet sich diese Zusammenarbeit zwischen SIS-Koordinatorenteam, Abfallbeauftragten und Krankenhaushygienikern?

Hans Peter Kiefler: Gemeinsam wurde, auch unter engem Austausch mit der Stabstelle Arbeitssicherheit und dem Betriebsärztlichen Dienst ein Hygieneplan erarbeitet, der bei Bedarf – u. a. wenn sich die Gesetzeslage ändert – angepasst wird. Das fängt bei der Desinfektion der Handschuhe an, geht über die Handhabung von Schutzanzügen, unsere Abwasseranlage, die Flächendesinfektion bis hin zum richtigen Vorgehen bei möglichen Komplikationen, z. B. wenn ein Handschuh kaputtgeht.

Wird die SIS regelmäßig kontrolliert und gewartet?

Stefan Boxnick: Natürlich. Mein Hauptauftrag ist zum einen die Schulung von pflegerischen und ärztlichen Mitarbeitern oder auch der Feuerwehr, zum anderen die Aufrechterhaltung der Anlage, damit die SIS 365 Tage im Jahr einsatzbereit ist. Der Prüfung und Wartung der Station komme ich zusammen mit den Kollegen aus den technischen Gewerken – Lüftung, Sanitär und Elektrik – nach. Einige Beispiele: Wir haben in der SIS ein eigenes Labor. Die Laborgeräte werden regelmäßig geprüft und Qualitätskontrollen durchgeführt. Die thermische Abwasseranlage läuft ein Mal pro Woche, die Lüftung läuft sowieso regelmäßig durch. Das Unterdrucksystem wird ebenfalls ein Mal pro Woche überprüft, indem es angestellt wird. Die Löschanlage bzw. die Pumpen werden ein Mal im Monat auf Druck gebracht. Wir überprüfen sämtliche Bereiche, Gerätschaften und Materialien auf ihre Einsatzfähigkeit und auch daraufhin, ob die B-Lösungen und C-Lösungen funktionieren.

Können Sie grob abschätzen, wie viele Kollegen im Haus in einem Einsatzfall involviert sind?

Stefan Boxnick: Im Einsatzfall stehen ca. 70 geschulte Pflegekräfte, 35 Ärzte, sowie MTA´s und Kollegen aus dem Sanitärbereich zur Verfügung. In 24 Std. betreuen dabei ca. 25 Mitarbeiter einen Patienten. Außerhalb der Station überwachen die Kollegen aus den technischen Gewerken und unserer technischen Leitstelle, dass alle Systeme funktionieren.

Die SIS ist eine Art Krankenhaus im Krankenhaus. Welche Untersuchungen sind hier möglich?

Stefan Boxnick: Wir können hier sämtliche Laboruntersuchungen, mikroskopische Untersuchungen und auch einfache mikrobiologische Untersuchungen durchführen. Röntgen, Ultraschall, Endoskopie und EKG sind ebenso möglich. Was wir nicht leisten können, ist MRT oder CT.

Während eines Einsatzfalles auf der SIS tragen Mediziner und Pflegekräfte spezielle Schutzanzüge. Wie gelingt die anschließende Reinigung und Desinfektion dieser Ausrüstung?

Stefan Boxnick: Wir unterscheiden auf der SIS den sogenannten Weiß-, Grau- und Schwarzbereich. Wenn die Kollegen den Schwarzbereich verlassen, werden sie samt Schutzanzug im grauen Übergangsbereich in unserer Dekon-Dusche mit alkalisierter Peressigsäure desinfiziert. Danach wird der Schutzanzug rückenwärts mit einer Schere geöffnet, sodass die Kolleginnen und Kollegen aus diesem aussteigen können und in den Weißbereich gelangen. Der nächste Kollege, der dann im Schutzanzug den Bereich betritt, nimmt den desinfizierten Anzug mit und verstaut ihn im Abfallbehälter, der anschließend autoklaviert wird.

Übungen für Hochinfektionstransport

Im Oktober letzten Jahres haben Sie die Verlegung eines Hochinfektions-Patienten unter Realbedingungen simuliert. Im Rahmen dieser HIT-Übung (Hochinfektionstransport) wurde ein infektiöser Patient vom Gesundheitsamt der Stadt Solingen über das Krankenhaus Bethanien in Solingen zur Sonderisolierstation der Düsseldorfer Uniklinik transportiert. 50 Einsatzkräfte aller Übungspartner waren beteiligt. Wie oft finden solche Übungen statt? Und was genau wurde geübt?

Stefan Boxnick: Empfohlen sind regelmäßige Übungen. Wir versuchen jährlich eine große Übung durchzuführen. Bei der Übung im Oktober ging es neben dem Fall, dass ein Hochinfektionspatient zu uns transportiert werden musste, auch um einige andere Aspekte, die geschult und trainiert wurden, u. a. um die Kommunikation und die Schutzausrüstung.

Das Bethanien-Krankenhaus ist unser Kooperationskrankenhaus und steht uns zur Seite, wenn wir unsere Infektionsstation aufgrund eines Hochinfektionspatienten mit gesicherter Diagnose – diesen Fall hatten wir bisher noch nicht – komplett räumen müssen. In so einem Fall ist die Versorgung in unserer SIS über mehrere Wochen wahrscheinlich. Wir bräuchten mehr Personal über einen langen Zeitraum und auch mehr Räumlichkeiten für Material, Personal und die Lagerung von Schutzanzügen. Um diese Kapazitäten zu schaffen, müssen wir alle Patienten verlegen – soweit wie möglich intern oder in das Bethanien-Krankenhaus. Deshalb lag ein Fokus der Übung auf den Schnittstellen zu unserem Kooperationspartner und der Kommunikation insgesamt.

Und welche neuen Erkenntnisse hat Ihnen die Übung gebracht?

Stefan Boxnick: In Sachen Kommunikation gibt es immer noch einige Dinge, die optimiert werden müssen. Wir haben unser Telefonsystem und auch die Meldeketten danach angepasst Auch in puncto Schutzausrüstung, innerklinisch wie außerklinisch, gibt es immer wieder Erkenntnisse, aus denen man etwas lernen kann. Für uns als Universitätsklinikum Düsseldorf war das nicht die erste große Übung. 2016 haben wir die bisher größte Übung zum Transport eines Hochinfektionspatienten in NRW mit dem Flughafen Düsseldorf umgesetzt. Mithilfe einem durch eine Fluggesellschaft zur Verfügung gestellten Flugzeug konnten wir den Fall Lungenpest simulieren: Ein Hochinfektionspatient landete am Flughafen Düsseldorf und wurde von dort zu uns transportiert – zusammen mit Bundespolizei, Landespolizei, Feuerwehr, Berufsfeuerwehr und Flughafenfeuerwehr.

Insgesamt sieben Kliniken in Deutschland verfügen über eine Sonderisolierstation. Sind diese Kapazitäten aus Ihrer Sicht ausreichend?

Stefan Boxnick: Deutschlandweit haben wir etwa 35 bis 40 Hochinfektionspatientenbetten, aber angesichts dessen, dass wir ca. 25 Mitarbeiter benötigen, um einen Patienten in 24 Stunden zu betreuen, sind die Kapazitäten und Personalressourcen schnell ausgereizt. Für den Katastrophenfall, also einen Massenanfall von hochinfektiösen Patienten, sind unsere Sonderisoliereinheiten nicht konzipiert. In diesem Fall greifen andere Szenarien.

Netzwerke für Abfallbeauftragte von Sonderisolierstationen

Stehen Sie mit den anderen sechs Behandlungszentren / Sonderisolierstationen im Austausch? Welche Netzwerke gibt es für Abfallbeauftragte?

Stefan Boxnick: Ja, auch unabhängig von den Einsatzfällen pflegen wir eine Kooperation mit den STAKOB-Zentren. Wir besuchen uns regelmäßig, zwei Mal im Jahr, tauschen uns aus, halten Vorträge und führen praktische Übungen durch. Auch die Ärztlichen Koordinatoren der Sonderisolierstationen treffen sich regelmäßig, um sich im Rahmen des STAKOB auszutauschen. In einem Einsatzfall bestünde natürlich auch die Möglichkeit, Pflegekräfte und Ärzte von anderen Zentren zur Unterstützung nach Düsseldorf zu holen.

Hans Peter Kiefler: Im Abfallbereich tauschen wir uns in den Arbeitskreisen „Umweltschutz im Krankenhaus“ aus – auf Bundes- und auf Landesebene. Ich telefoniere häufig mit den Abfallbeauftragten aus anderen Häusern. Da wir die einzige Klinik mit einer Sonderisolierstation in NRW sind, melden sich die Kollegen schon mal bei mir, wenn es Fragen gibt. Oder ich melde mich bei Kollegen aus anderen Behandlungszentren, wenn ich Fragen habe. Auch mit Krankenhaushygiene-Beauftragten stehe ich oft in Kontakt.

Da ein Hochinfektionspatient theoretisch jedes Krankenhaus in Deutschland bei Beschwerden aufsuchen kann, müssen auch die Abfallbeauftragten darauf vorbereitet sein und wissen, wie sie mit diesen hochpathogenen Abfällen verfahren. Was können Sie Ihren Kollegen mitgeben?

Hans Peter Kiefler: Richtig. Die hochinfektiösen Abfälle müssen dreifach verpackt werden. Das Robert Koch-Institut erlaubt inzwischen, mit Spannringfässern der Verpackungskategorie 1 zu arbeiten. Das heißt, es muss eine primäre Verpackung geben, die flüssigkeits- und staubdicht ist. Diese muss dann in eine ebenso flüssigkeits- und staubdichte Sekundärverpackung gepackt werden. Bei Flüssigkeiten muss Aufsaugmaterial, das die gesamte Flüssigkeit aufnimmt und zurückhält zwischen Primär- und Sekundärverpackung gegeben werden. Das kommt dann zusammen in einem Sack in das Spannringfass der Verpackungskategorie 1. Nach den Gefahrgut-Vorschriften kann der Abfall dann mit der UN-Nummer 2814 in eine Sonderabfallverbrennungsanlage gefahren werden.

Vielen Dank für das Gespräch.